SUDECK DYSTROPHIE
(Sudeckdystophie)

Wer bezahlt eigentlich eine erforderliche, stationäre Rehabilitationsbehandlung?
(Originaltext der Bundesregierung): "Die Krankenversicherung finanziert Rehabilitationsleistungen, wenn diese erforderlich sind, um eine Kran kheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Beschwerden zu lindern, sofern die Erwerbsfähigkeit nicht erheblich gefährdet oder gemindert ist. Sie ist auch zuständig, wenn es darum geht, einer drohenden Behinderung oder Pflegebedürftigkeit vorzubeugen".  
Hinzu kommt seit dem 1.4.2007, daß laut Bundesministerium für Gesundheit alle gesetzlich versicherte Personen einen Rechtsanspruch auf eine Rehabilitation haben und sich ihre Rehabilitationseinrichtung jetzt sogar selbst aussuchen können.
Die Rentenversicherungen sind demnach nur dann zuständig, wenn die "Behandlungen der Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit bzw. Wiedereingliederung ins Berufsleben dienen". Wenn also Ihre Rentenversicherung in diesem Sinne laut Bescheid keinen Handlungsbedarf sieht, dann ist offensichtlich Ihre Krankenkasse für die Kostenübernahme der stationären Rehabilitation zuständig. Laut dem Bundesministerium für Gesundheit ist die Krankenkasse selbst Kostenträger, wenn eine Behinderung oder eine Pflegebedürftigkeit droht. Die Originaltexte finden Sie hier: http://www.die-gesundheitsreform.de/gesundheitssystem/themen_az/infoblaetter/rehabilitation/index.html?param=st

Manche (wenige) Autoren Schreiben den Begriff Sudec k Dystroph ie auch zusammen (Sudeckdystrophie).

Der Fall: Ein 37 jähriger Bauarbeiter verletzte sich bei der Arbeit am 15.8.2005 in Form einer ausgedehnten Schürfwunde am handnahen Unterarm. Etwa 4 Tage später schwillt die Hand einschl. Handgelenk sehr stark an und verfärbt sich rot/bläulich, verbunden mit sehr starken Schmerzen, die sich bei Berührung der Hand ins Unerträgliche steigern. Bemerkenswert ist in diesem Falle, daß das 1. (akute) Stadium zum Zeitpunkt des Photos (17.05.2007) noch immer vorliegt !

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Die Sudeck-Dystrophie (gebräuchlicher und bekannter ist die Bezeichnung Morb us Sudeck, neuerdings als kom plexes reg ionales Schmerzsynd rom Typ I bezeichnet) kommt relativ selten vor, Schätzungen zufolge etwa 5000-10000 mal/Jahr. Dies hat zur Folge, daß nicht wenige Ärzte diese gravierende Schmerzerkrankung kaum oder nicht kennen bzw. je gesehen haben.

Im Jahr 2006 wurden in unserer Klinik 91 (!) Patienten mir dieser Schmerzerkrankung stationär behandelt, Tendenz deutlich steigend, in den ersten 3 Monaten 2007 waren es bereits 38 und in der Schmerzambulanz stellten sich 2006 über 60 Fälle vor. Diese Zahlen dürfte in Deutschland, ja ganz Europa wohl keine andere Klinik vorweisen können, entsprechend groß ist die Therapierfahrung.

Die Pathogenese (= Entwicklung einer Dystrophie) der Sudeck-Dystrophie ist auch heute noch unbekannt.
Zu der Sudec k Dys trophie kann es nach jeder, auch geringer Arm- oder Bein verletzung kommen, seltener aber auch spontan (= von alleine, ohne erkennbare Ursache). Da eine Sudec k Dys trophie aber nicht zwingend nach jeder Verle tzung auftritt, muß es eine individuelle Krankhei tsdisposition (= Anfälligkeit für eine Dystrophie) mit besonderer vegetativer (= das unwillkürliche Nervensystem betreffende) Labilität geben.

Die Patienten klagen über einen diffusen, heftigen Brennschmerz, ähnlich wie bei einer Kausalgie (= Schmerzen nach Nervenverletzung). Häufig besteht eine Hyperästhesie (= gesteigerte Empfindlichkeit) bis hin zu Allodynie (= Berührungsschmerzen schon bei leichter, normalerweise nicht schmerzhafter Berührung). Aufgrund der Zirkulationsstörung sind die betroffenen Partien meist bläulich livide verfärbt und ödematös (= aufgequollen) verändert (siehe Abbildung). Häufig bemerken die Patienten eine erhöhte Schweißneigung im betroffenen Körperbereich. Beteiligte Gelenk e versteifen oft und führen so zu einer Behinderung. 

Bei der Sudeckdystrophie liegt eine Al godystrophie (= schmerz hafte Organstörung) in ausgeprägter Form vor. 
Die Sudec k Dys trophie beruht auf einer Zirkulationsstörung mit anschließender Bildung von schrumpfendem Bindegewebe und nachfolgenden bleibenden Funktionsstörungen. Die Art der Gewebsveränderung läßt an eine lokal begrenzte vegetative Entgleisung denken (Debrunner 1988). 

Die Sudeck-Dystrophie läuft (unbehandelt) meist (aber nicht immer in drei Stadien ab:

1.    Akutes Stadium
Im Vordergrund stehen Schmerzen, auch in Ruhe, Schwellung infolge eines Ödems (= krankhafte Flüssigkeitsansammlung) und hochgradige Funktionseinschränkung. Die Haut ist rötlich/bläulich verfärbt und teigig verändert sowie überwärmt.

2.    Dystrophisches (= durch Mangel- oder Fehlernährung bedingte Störungen und Veränderungen einzelner Körperteile betreffendes) Stadium
Das Gewebe atroph iert (= schwindet, bildet sich zurück) und die Schwellung geht zurück. Schmerzen lassen nach und die Temperatur im betroffenen Körperbereich ist herabgesetzt.

3.    Stadium der Atroph ie
Knochen und Weichteile sind atroph iert (= haben sich zurückgebildet), auch die Muskeln, beteiligte Gelenk kapseln sind geschrumpft. Es besteht eine deutliche Bewegung seinschränkung. Die Haut ist dünn, blaß, beteiligte Knochen sind entkalkt (Röntgenbild!).

Die Zeitdauer der Stadien 1+2 ist sehr individuell. Bei manchen Patienten tritt das Stadium 3 schon nach mehreren Monaten ein, bei anderen hält das Stadium 1 länger als ein Jahr an (siehe Bild oben).

Besonders gravierend ist die Sudeck Dystrophie im Bereich der Hand, weil er dort häufig zur Invalidität führt. Im Bereich der unteren Extremitäten (= Beine) tritt die Sudec k Dys trophie bevorzugt im Bereich des Fuß es auf, seltener im Bereich der Hüfte oder des Knie s.

Wie wird die Diagnose einer Sudeck Dystrophie gestellt?

·       Typische Vorgeschichte: (meist, aber nicht zwingend) nach einer Verletzung oder auch nach einer Operation

·       Körperliche Untersuchung - Inspektion (= Betrachtung des Patienten zur Feststellung des körperlichen Zustandes und eventueller krankhafter äußerer Veränderungen) und Palpation (= Tastuntersuchung der Körperoberfläche zur Beurteilung von Konsistenz, Elastizität, Beweglichkeit, Schmerz empfindlichkeit usw.)

·       Bereits im Frühstadium kann eine Skelettszintigraphie einen Hinweis auf diese Er krankung geben.

·       Röntgenuntersuchung - Auf dem Röntgenbild sieht man eine typische, fleckige, diffuse Knochenentkalkung ähnlich wie bei der Osteoporose (= Systemerk rankung des Skeletts mit Verminderung der Knochen masse). Nahezu zwingend ist der direkte Vergleich (gleicher Strahlengang) mit der gesunden Seite.

Behandlung der Sudeck Dystrophie:

1) Systemisch (= den Gesamtorganismus betreffende) medikamentöse Behandlung:

• Im akuten Stadium ist Kortison hilfreich, so. z.B. Metylprednisolon über 4-5 Tage 80 mg, dann über 2 Wochen wieder ausschleichen. Zuvor muß allerdings eine "echte" En tzündung ausgeschlossen werden.
• Trizyklische Antidepressiva (= Mittel gegen die Depression, u.a. aber auch bei Schmerzen hilfreich). Ganz wichtig ist, daß der Patient über eine solche Verordnung aufgeklärt werden muß, denn damit soll primär nicht seine Psyche behandelt werden, sondern diese Medikamente wirken auch schmerzlindernd, in dem sie den Serotonin (= ein Gewebshormon)/ Noradrenalin (= Hormon des Nebennierenmarks) Re-uptake (= Wiederaufnahme) hemmen und somit der Schmerz entstehung entgegenwirken. 
  Empfehlung: Amitriptylin und Clomipramin, bis zu 150 mg/Tag.
• Bei der Sudeck-Dystrophie bzw. C RPS Typ I (complex regional pain syndrome type I) können zur Schmerzbekämpfung auch Antiepileptika (= Mittel gegen die Fallsucht, u.a. aber auch bei der Sudeck Dystrophie hilfreich) gegeben werden (Tremount-Lukats et al. 2000). Als wichtigste Medikamente aus dieser Gruppe gelten heute Gabapentin und Pregabalin. Die Aufdosierung kann relativ rasch erfolgen, je nach Toleranz).
• Die generelle Empfehlung direkter Schmerzmittel ist schwierig, da die Ansprechbarkeit sehr individuell ist. Es sollte deshalb zuvor eine Analgetika austestung erfolgen. Meist kommt man aber um die Verordnung zentral (= im Gehirn / Rückenmark) wirkender Analgetika (= Schmerzmittel) nicht herum.
• Auch die Gabe von Calcitonin (= ein Gewebshormon) soll bei der Sudeckdystrophie günstig sein, die Studienlage hierzu ist aber nicht eindeutig und uns hat die Wirkung nicht überzeugen können. 
• Schließlich wäre noch Phenoxybenzamin zu nennen (Thoden 1987), wir haben aber bisher noch keinen eindeutigen positiven Effekt gesehen, dafür aber nicht unerhebliche Nebenwirkungen.

2) Lokale (= örtliche) medikamentöse Therapie bei der Sudeck Dystrophie:

• Fettige DMSO (Dimethylsulfoxid) - Creme, 4 mal /Tag aufgetragen (Zuurmond WW, 1996). 

3) Therapeutische Lokalanästhesie

Die konsequente Anwendung der therapeutischen Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) führt bei der Sudeckdystrophie zu beachtlichen Erfolgen. 
Für den Bereich der Arme hat sich die Blockade (= Betäubung) des Ganglion stellatum (= eine vegetative Schaltstelle im seitlichen Halsbereich) bewährt, optimal in kontinuierlicher Form mit Katheter**. Die Stellatumblockade kann auch als GLOA (= ganglionäre Opioidanalgesie) durchgeführt werden, Nachteil dieser Methode ist aber, daß kaum ein durchblutungsfördernder Effekt eintritt.
Auch die kontinuierliche Blockade des Plexus brachialis mit Katheter** ist sehr hilfreich (und auch risikoärmer als Stellatumblockaden), zumal das Nerven geflecht des Arm es reich an vegetativen Fasern ist, so daß es neben der erwünschten Hemmung der Nozizeption (= Schmerzreizleitung) auch zu einer Steigerung der Durchblutung kommt und somit die gestörte Mikrozirkulation im Schmerz bereich optimiert wird.

Im Bereich der Beine (einschließlich Hüfte) kommen bei dieser Dystrophie ebenso kontinuierliche Blockadetechniken** zur Anwendung:

·      Hüfte: Kontinuierliche Blockade des P lexus lumbal is mittels N. femoralis Katheter**

·      Oberschenkel, Knie, vorderer Unterschenkel: Kontinuierliche Blockade des N. femoral is** (periphere Variante)

·      Unterschenkel (hinten und außen) sowie Fuß: Kontinuierliche Blockade des N. ischiadicus**

Auch die Nerven femoral is und ischias bzw. ischiad icus führen vegetative Fasern, so daß die erwünschte Sympathikolyse (= gefäßerweiternde und damit durchblutungssteigernde Wirkung) ebenfalls eintritt.
Als nächst höhere Therapiestufe bietet sich dann die kontinuierliche peri(epi)durale (= rückenmarknahe) Blockade mit Katheter** an.
Die Sudec k Dys trophie erfordert eine längerfristige Blockadebehandlung (mindestens 2 bis 3 Wochen). 

Daß serielle bzw. kontinuierliche Nervenblockaden bei dieser Kran kheit sehr hilfreich sind, ist auch schon seit längerem in der Fachliteratur gut dokumentiert. Z.B. Lehmann, K.A.: postoperative Schmerztherapie, WVGmbH Stuttgart, 485-93 (1993). - Murray, P., Floor, K., Atkinson, R. E.: Continuous axillary brachial plexus blockade for reflex sympathetic dystrophy - Anaesthesia 50 (7), 633-5 (1955). -  Ribbers, G. M., Geurts, A. C., Rijken, R. A., Kerkkamp, H. E.: Axillary brachial plexus blockade for the reflex sympathetic dystrophy syndrom, Int. J. Rehabil. Res 20 (4), 371-80 (1977). Auch in den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Physikalische Medizin und Rehabilitation sind zur Behandlung beim Komplexen Regionalen Schmerzsyndrom (Sympathische Reflexdystropie) Nervenblockaden aufgeführt - http://www.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF/ll-na/036-006.htm 

Begleitend hat sich auch eine Infusionsserie mit Lidocain 2% (= ein mittellang wirkendes, örtliches Betäubungsmittel) als hilfreich erwiesen. Dabei werden unter Pulskontrolle (Monitor) in aufsteigender Dosierung jeweils 50, 100 u. 150 mg gelöst in 200 ml Kochsalz 0,9% mit Hilfe einer Infusionspumpe (z.B. Infusomat) innerhalb eine Stunde verabreicht, wobei sicherheitshalber ein Abstand von 24 Stunden zwischen den einzelnen Infusionen eingehalten werden sollte.

Man kann Lidocain auch serienmäßige mittels intraarterieller Injektionen (= Spritzen in eine Schlagader) in die A. femoralis (= Beinschlagader) oder A. brachialis (= Schlagader des Armes) verabreichen, so z.B. 2-3 mal täglich 1-1,5ml (= 20-30 mg) im Abstand von 8-12 Stunden über 10 Tage. Dabei gelangt das örtliche Betäubungsmittel in die sog. Endstrombahn und führt dort zu der gewünschten Gefäßerweiterung (Sympathi kolyse) bei gleichzeitiger Schmerzlinderung. Selbst wenn die Blutader nicht genau getroffen wird, tritt trotzdem eine gefäßerweiternde Wirkung ein, da um das Blutgefäß herum sympathische (= Teil des unwillkürliche Nervensystem betreffende) Nervenfasern verlaufen. So wird z.B. in der Neuraltherapie aus diesem Grunde bewußt um das Gefäß herum infiltriert.

Manche Autoren empfehlen sog. Sympathikus-Blockaden mit Guanethidin. Der Wirkstoff findet auch zur Behandlung eines Bluthochdrucks Verwendung. Der Wirkmechanismus beruht auf der Verminderung der Freisetzung des Botenstoffs Noradrenalin aus den Endigungen der Nervenzellen. Vorteil dieser intravenösen Blockademethode (=  das Medikament wird in ein zum Herzen zurückführendes Gefäß eingespritzt, wobei aber z.B. der Arm vorübergehend abgestaut wird) ist, daß die Wirkung bis zu 72 Stunden anhalten kann. Nachteil ist das gegenüber den Nervenblockaden deutlich erhöhte Behandlungsrisiko.

4) Andere, zusätzliche Maßnahmen zur Therapie der Sudeck Dystrophie:

·        Akupunktur (Schmerzakupunktur)

·       Als physikalische Therapiemaßnahme eignet sich bei dieser Dystrophie die Ultraschallbehandlung (Thomalske 1991). 

·       Auch eine Magnetfeldtherapie (pulsierende Signaltherapie) kann sehr hilfreich sein, gleiches gilt für die Hochtontherapie.

·      Ganz wichtig sind bei der Sudec k Dys trophie therapiebegleitende, intensive krankengymnastische Übungsbehandlungen (auch Lymph drainagen) und eine funktionelle Ergotherapie. Die krankengymnastische Übungsbehandlungen dürfen aber nicht schmerzhaft sein, weil sich sonst die Blutgefäße zusammenziehen und damit die lokale Stoffwechselstörung begünstigt wird. Optimal ist die Krankengymnastik, wenn durch die eben beschriebene Blockadebehandlung die Schmerzreizleitung weitgehend ausgeschaltet wird.

·       Hypnoide (= bewußtseinsverändernde) Verfahren wie autogenes Training oder progressive Relaxation nach Jakobson aber auch ein Schmerzbewältigungstraining sind eine sinnvolle Ergänzung der Gesamtstrategie.

Neuerdings führen wir bei der Sudeckdystrophie im Bereich der unteren Extremitäten (= Beine) zusätzlich mit gutem Erfolg die SynOpsis Therapie durch. Die Unterschenkel des Pat. befinden sich dabei in einem mit Wasser gefüllten Gefäß. Über einen Computer werden der Flüssigkeit Schallwellen einer bestimmten Frequenz pulssynchron (= in Ahängigkeit vom Pulsschlag) zugeführt. Es handelt sich dabei um ein sog. syncardiales (= im gleichen Rhythmus) Gefäßtraining. Über eine Verbesserung der Durchblutung wird der lokal (= örtlich) gestörte Stoffwechsel optimiert. Mehr über diese Therapie erfahren Sie hier: www.1-avk.de (einfach anklicken).

* Bei der sog. kontinuierlichen Blockade eines Ner ven mit Katheter wird der dünne Kunststoffschlauch dicht an Nervengeflechte bzw. den betroffenen Ner ven eingepflanzt. Die Einpflanzung erfolgt durch eine handelsübliche Kanüle hindurch, es muß also nicht “aufgeschnitten” werden. In der Folge wird über diesen Katheter mehrmals täglich, jeweils nach Abklingen der vorangegangenen Dosis, das Lokalanästhetikum (= örtliches Betäubungsmittel) völlig schmerzlos nachgespritzt. In bestimmten Fällen kann zur Verabreichung des örtlichen Betäubungsmittels durch den Katheter hindurch auch eine kleine Pumpe angeschlossen werden. Das örtliche Betäubungsmittel wird bei dieser Behandlung so dosiert, dass die grobe Kraft erhalten bleibt (bei gleichzeitiger Hemmung der Schmerzreizleitung), damit begleitend krankengymnastische Übungsbehandlungen möglich bleiben. Dass die schmerzlindernde Wirkung i.d.R. über die eigentliche Behandlungszeit hinaus anhält, ist u.a. darauf zurückzuführen, daß bei dieser Blockadebehandlung auch die sog. vegetativen Ner ven betroffen sind, woraus eine sehr deutliche Durchblutungssteigerung und damit Optimierung des lokalen (= örtlichen) Stoffwechsels (besonders wichtig bei der Sudeckdystrophie) resultiert.
Nach neueren Erkenntnissen vermag diese intensive Blockadetherapie das sog. Schmerzgedächtnis löschen, auch bei Schmerzen aufgrund der Sudeck Dystrophie.
Eine solche intensive Blockadebehandlung ist aber nur in einer speziellen Klinik (Schmerzkliniken) durchführbar.

Die invasiven (= in den Körper eindringenden) Therapiemethoden der speziellen Schmerztherapie setzen eine sehr gründliche fachärztliche Ausbildung voraus, weshalb sie nur in wenigen therapeutischen Einrichtungen angeboten werden können. Insbesondere sind die kontinuierlichen Blockaden mittels eingepflanztem Katheter in Deutschland nur in ganz wenigen Schmerzzentren (Schmerzkliniken) durchführbar, so z.B. in Bad Mergen theim.

Hier (einfach anklicken) gelangen Sie zur E-Mail einer Patientin, die mit den beschriebenen Methoden behandelt wurde und lesen Sie diesen Brief eines Tennisspielers, dessen Sudeck ebenfalls erfolgreich behandelt werden konnte: www.sudeck-dystrophie.eu/anhang-5 ..

Die Klinik im Film  - Zu einem 3-min. Fernsehbeitrag über Schmerzbehandlungen gelangen Sie hier (einfach anklicken).

Dialysepflichtig? Ganz in unserer Nähe befindet sich für unsere Patienten ein kompetentes Dialyse-Zentrum: www.nephroteam.de

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http://www.sudeck-dystrophie.eu  <strong>Sudeckdystophie</strong> Aktualisiert >23.01.2008</>